Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур угла желудка неровный, с небольшим втяжением (указан черной стрелкой). Вдоль малой кривизны антрального отдела

– ригидная площадка (указана белой стрелкой).

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании – конвергенция складок слизистой к уплощенной стенке отдела желудка (указана стрелкой)

Рак желудка

Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении дистальный отдел деформирован по типу ригидной трубки, контуры его неровные, стенки ригидные, просвет не сужен.

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании наблюдается циркулярная инфильтрация дистального отдела желудка с распространением ее на малую и большую кривизну желудка (указаны стрелками)

Рак желудка

Симптом атипичного рельефа представляет собой дефект, отражающий опухолевый узел. Форма этого узла неровная, неправильная, очертания расплывчатые.

Типичным признаком изменения рельефа при раке желудка является стойкое пятно, или депо бария, обусловленное изъязвлением опухоли. Форма пятна неправильная. Контуры неровные, нечеткие.

В некоторых случаях на рентгенограммах выявляются мощные гиперплазированные, расширенные, беспорядочно расположенные складки с «симптомом обрыва» или, наоборот, отсутствие складок

– «симптом лысого участка»

Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур малой кривизны нижней трети тела неровный (указан стрелкой), контур большой кривизны без видимых изменений

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении угол желудка выпрямлен, на малой кривизне определяется ригидная площадка с симптомом зарубки (указан стрелкой).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Стенка антрального отдела утолщена за счет внутристеночной инфильтрации (указана стрелкой).

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При дозированной компрессии контур малой кривизны нижней трети неровный, подрытый, определяется плоское изъязвление, не выходящее на контур (указаны стрелками).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Вблизи угла желудка отмечается утолщение стенки желудка, обусловленное внутристеночной инфильтрацией (отмечено стрелкой) .

Стеноз привратника

Основные причины стеноза привратника:

1. Рубцевание в зоне пилоруса

2. Стриктура после химического ожога

3. Новообразование на выходе из желудка

4. Прорастание опухоли из соседних органов . Стадии стеноза:

1. Формирующийся стеноз: нет четкой КК, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью

2. Компенсированный: желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак – жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы задерживается на 6-12 часов. ЭГДС выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см

3. Субкомпенсированный стеноз: определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При ЭГДС – растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см

Слайд 1

Слайд 2

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Презентацию на тему "Рак желудка - диагностика и лечение" можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет проекта: Разные. Красочные слайды и иллюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать доклад - нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 24 слайд(ов).

Слайды презентации

Слайд 1

РАК ЖЕЛУДКА

Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. В экономически развитых странах заболеваемость (распространенность) рака желудка заметно снизилась, в основном за счет изменения качества питания.

Слайд 2

Слайд 3

Эпидемиология

В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) - у белых женщин США.

Слайд 4

Предраковые заболевания желудка

называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. – это кишечная метаплазия эпителия желудка, из которого впоследствии развиваются высокодифференцированные и иногда полипоидные опухоли. Интересно и то, что полипы и язвы сами по себе обычно не считаются обязательными предраковыми заболеваниями, т.к. к раку приводят очень редко.

Слайд 5

Однако около 40% особых, ворсинчатых полипов способны становиться злокачественными, примерно в 3% случаев язвы желудка на деле оказываются раком, а хронический атрофический гастрит – один из самых грозных предвестников рака. Основные макроскопические типы раннего рака желудка: Тип I - возвышающийся, или полиповидный; Тип II – плоский; Тип III - углубленный, или язвенный (выявляется дефект слизистой оболочки по типу язвы).

Слайд 6

Слайд 7

Пернициозная (В12 - дефицитная) анемия. Ряд исследований показал, что у 1–10% больных с пернициозной анемией развивается рак желудка. Риск возникновения рака зависит от степени выраженности сопутствующего атрофического гастрита, при котором снижается кислотность желудочного сока, происходит рост микробов, увеличивается формирование азотистых соединений. Язва желудка. До сравнительно недавнего времени считали, что приблизительно в 10% случаев язва желудка переходит в рак. Более поздние исследования показали, что большинство случаев так называемого перехода язвы в рак являются ранним раком желудка с его изъязвлением. Большинство ученых считают, что истинное озлокачествление язвы желудка возможно не более, чем в 1% случаев.

Слайд 8

Рак оперированного желудка. Риск возникновения рака желудка после его резекции обычно повышается в 3–4 раза. При этом опухоль, как правило, располагается в культе желудка и почти никогда не распространяется на анастомозированную (пришитую к культе желудка) петлю тонкой кишки. Рак культи желудка составляет около 5% всех раков этой локализации. Риск возникновения рака культи желудка в течение первых 20 лет после резекции органа по поводу язвы двенадцатиперстной кишки остается невысоким. После 20 лет он значительно возрастает и свидетельствует о важности временного фактора для трансформации предракового состояния в злокачественную опухоль. Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся образованием дополнительных крупных складок, снижением выработки соляной кислоты, потерей белка из-за нарушения нормальной работы клеток слизистой оболочки желудка. Существует мнение, что в 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка.

Слайд 9

Слайд 10

Факторы, способствующие развитию РЖ.

Главную группу причин составляют особенности питания и окружающей среды: Особенности питания: преобладание мучной пищи; снижение потребления витамина C; недостаток фруктов и овощей; повышенное потребление копченой и сильно прожаренной пищи, большое потребление животных жиров, консервированной пищи. Повышенное потребление алкоголя, а также потребление алкоголя натощак. Курение также способствует развитию рака желудка. Избыточное поступление нитратов, нитритов и особенно нитрозаминов с пищей. Инфекционный фактор (H. Pylori- хеликобактер или кампилобактер, излюбленным местом обитания которого является желудок).

Слайд 11

Helicobacter pylori (H. pylori) infection of the stomach. H. pylori is a bacterium that infects the lining of the stomach and causes chronic inflammation and ulcers. Advanced age (an average age of 70 for men and 74 for women). Male gender (men have more than double the risk of getting stomach cancer over women.) A diet low in fruits and vegetables. A diet high in salted, smoked, or preserved foods. Chronic gastritis. Pernicious anemia. Some gastric polyps. Family history of gastric cancer (which can double or triple the risk). Smoking.

Слайд 12

Нитраты и нитриты являются канцерогенными метаболитами, которые при продолжительном воздействии на эпителий желудка могут потенциировать его озлокачествление. Основным источником нитратов и нитритов (89%) в пище человека являются овощи. К ним относятся капуста, в том числе цветная, морковь, салат, сельдерей, свекла и шпинат. Концентрация нитратов и нитритов в овощах очень варьирует в зависимости от способов их выращивания, условий хранения, от вида применяемых удобрений и воды для поливки. Дополнительными, но менее значительными источниками нитратов и нитритов являются вяленые и копченые продукты питания. Существенное количество этих веществ также содержится в сырах, пиве и некоторых других алкогольных напитках, грибах, специях.

Слайд 13

Непищевым источником поступления нитратов и нитритов в организм человека являются курение и косметика. Повсеместное снижение заболеваемости раком желудка во многих странах мира частично связывают с улучшением качества хранения пищевых продуктов, в частности с широким применением холодильников. Это привело к снижению способности бактерий и грибов вырабатывать в хранимой пище нитрозамина и других канцерогенных метаболитов. Кроме того, благодаря использованию холодильников значительно увеличилась возможность употребления свежих фруктов и овощей и уменьшилась необходимость в копчении и вялении продуктов питания. Пиво, виски и многие другие алкогольные напитки содержат желудочные канцерогены - нитрозамины. Согласно данным некоторых исследователей, алкоголь сам по себе способен увеличивать риск возникновения рака желудка.

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Клиника рака желудка

обычно проявляется довольно поздно, что лишний раз подчеркивает необходимость профилактических обследований. Характерны: Общая слабость, утомляемость. Неприятные ощущения и/или боль в эпигастрии (выше пупка). Снижение аппетита. Чувство тяжести после еды. Тошнота, рвота. Изменение стула. Кровотечение, которое может проявляться меленой (черным стулом).

Слайд 17

Signs and symptoms of stomach cancer may include: Fatigue Feeling bloated after eating Feeling full after eating little Heartburn Indigestion Nausea Stomach pain Vomiting Weight loss

Слайд 18

Types of stomach cancer include:

Cancer that begins in the glandular cells (adenocarcinoma). Adenocarcinoma accounts for more than 90 percent of all stomach cancers. Cancer that begins in immune system cells (lymphoma). Cancer that begins in hormone-producing cells (carcinoid cancer). Cancer that begins in nervous system tissues.

Слайд 19

Stages of stomach cancer

Stage I. At this stage, the tumor is limited to the layer of tissue that lines the inside of the stomach. Cancer cells may also have spread to nearby lymph nodes. Stage II. The cancer at this stage has spread deeper, growing into the muscle layer of the stomach wall. Cancer may also have spread to the lymph nodes. Stage III. At this stage, the cancer may have grown through all the layers of the stomach. Or it may be a smaller cancer that has spread more extensively to the lymph nodes. Stage IV. This stage of cancer extends beyond the stomach, growing into nearby structures. Or it is a smaller cancer that has spread to distant areas of the body

Слайд 20

Клиническая классификация

Стадия I. Опухоль небольшая четко ограниченная, локализирующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Регионарные метастазы отсутствуют. Стадия IIа. Опухоль любых размеров, прорастающаяся в мышечный слой стенки, но не прорастает серозный слой. Опухоль не прорастает в соседние органы, Регионарные метастазы отсутствуют. Стадия IIб. Опухоль любых размеров, прорастающаяся в мышечный слой стенки, но не прорастает серозный слой. Опухоль не прорастает в соседние органы, метастазы одиночные присутствуют.

Слайд 21

Стадия IIIа. Опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, переходит на абдоминальный сегмент пищевода, врастает в соседние органы и ткани с резким ограничением подвижности желудка. Регионарные метастазы отсутствуют. Стадия IIIб. То же самое. Множественные регионарные метастазы. Стадия IVа. Опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы.Регионарные метастазы отсутствуют. Стадия IVб. Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Слайд 22

Диагностика рака желудка

При ранней диагностике рака желудка используют: Специфические маркеры (карбогидратный антиген CA 19-19, CA 72-4 и некоторые другие). Эндоскопию с визуальным осмотром, использованием специфических красителей, биопсией и цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков. Данные методы позволяют почти безошибочно обнаружить предраковые состояния, а также

Старайтесь объяснять слайд своими словами, добавлять дополнительные интересные факты, не нужно просто читать информацию со слайдов, ее аудитория может прочитать и сама.

Не нужно перегружать слайды Вашего проекта текстовыми блоками, больше иллюстраций и минимум текста позволят лучше донести информацию и привлечь внимание. На слайде должна быть только ключевая информация, остальное лучше рассказать слушателям устно.

Текст должен быть хорошо читаемым, иначе аудитория не сможет увидеть подаваемую информацию, будет сильно отвлекаться от рассказа, пытаясь хоть что-то разобрать, или вовсе утратит весь интерес. Для этого нужно правильно подобрать шрифт, учитывая, где и как будет происходить трансляция презентации, а также правильно подобрать сочетание фона и текста.

Важно провести репетицию Вашего доклада, продумать, как Вы поздороваетесь с аудиторией, что скажете первым, как закончите презентацию. Все приходит с опытом.

Правильно подберите наряд, т.к. одежда докладчика также играет большую роль в восприятии его выступления.

Старайтесь говорить уверенно, плавно и связно.

Старайтесь получить удовольствие от выступления, тогда Вы сможете быть более непринужденным и будете меньше волноваться.

Слайд 2

Эпидемиология

Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Японии, Китае, Корее, странах Южной и Центральной Америки, а также в Восточной Европе, включая бывшие советские республики. В РФ ежегодно регистрируют около 40 тыс. первичных больных раком желудка, 35 тыс. умирает. Заболеваемость составляет 28,4 на 100 тыс. населения. Начиная с середины XX века, во всем мире отмечается снижение заболеваемости раком желудка за счет больных раком дистальных отделов желудка кишечного типа, в то время как удельный вес рака кардии растет, причем наиболее быстро – среди лиц моложе 40 лет.

Слайд 3

Эпидемиологическая классификация по Lauren’у Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчетливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.

Слайд 4

Эпидемиология рака желудка

Пик заболеваемости 50-60 лет Мужчины в 2-12 раз чаще болеют Локализация: чаще дистальные отделы. Однако наблюдается тенденция к учащению проксимального и кардио-эзофагеального рака, особенно в странах Европы и Америки Азия – значительно чаще дистальный рак (лучше результаты лечения и прогноз!)

Слайд 5

Эпидемиология рака желудка в Европе

2006г. - 159 900 новых случаев и 118 200 смертей, что занимает четвертое и пятое места в структуре заболеваемости и смертности соответственно. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

Слайд 6

Прирост стандартизированных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями (%%)

Слайд 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЮЩИХ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ

Слайд 8

Johannes Fibiger 1867- 1928

Слайд 9

Биография

Род. 23 апреля 1867 в Силькеборге, Дания. Изучал бактериологию под руководством Р.Коха и Э.фон Беринга, работал совместно с Карлом Саломонсеном в Копенгагенском университет. Докторская диссертация по бактериологии дифтерии была завершена в 1895 году, а в 1900 году – профессор патанатомии университета. Внедрил сыворотку Беринга для лечения дифтерии в Дании и исследовал взаимосвязь между вспышками туберкулеза у коров и и распространение этого заболевания у человека. Tуберкулез крыс и рак желудка с Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). В 20-е годы проводит сравнительное экспериментальное исследование рака, вызванного каменноугольной смолой, Spiroptera neoplastica и клиническими проявлениями. Сочетание внешних влияний с генетической не общей, а органной предрасположенностью к раку. Нобелевская премия по медицине и физиологии за 1926 год. «Впервые стало возможным добиться экспериментального превращения нормальных клеток в злокачественные клетки раковых опухолей. Тем самым было убедительно показано не то, что рак всегда вызывается червями, а то, что его могут провоцировать внешние воздействия» (В. Вернштедт). Умер в Копенгагене 30 января 1928 года от рака прямой кишки.

Слайд 10

Этиология

А. Пищевые факторы риска Избыточное потребление поваренной соли и нитратов Недостаток витаминов А и С Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов Сохранение пищи без использования холодильника Качество питьевой воды Б. Факторы внешней среды и образа жизни Профессиональные вредности (производство резины, угля) Курение табака Ионизирующее излучение Резекция желудка в анамнезе Ожирение В. Инфекционные факторы Helicobacterpylori Epstein-Barrvirus

Слайд 11

Г. Генетические факторы Группа крови А (II) Пернициозная анемия Семейный рак желудка Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Наследственный неполипозныйколоректальный рак Синдром Li Fraumeni (синдром наследственного рака) Наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозныйполипоз толстой кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, семейный ювенильный полипоз Д. Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка Аденоматозные полипы желудка Хронический атрофический гастрит Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит) Пищевод Барретта, гастро-эзофагеальный рефлюкс Дисплазия желудочного эпителия Кишечная метаплазия

Слайд 12

Этиологические факторы рака желудка

Питание Рефлюкс желчи Helicobacter pylori Генетические нарушения Факторы риска - экзогенные источникинитратов и нитритов, эндогенное образование нитратов, повышенное потребление соли, хранение пищевых продуктов, алкоголь. Защитные факторы - антиоксиданты и бета-каротин.

Слайд 13

Динамика смертности от рака желудка (все население)

Слайд 14

Helicobacter pylori

Этиологический фактор некоторых форм гастритов (гиперацидного и гипоацидного) Патогенетическая связь с язвенной болезнью 12-перстной кишки, аденокарциномой и MALT- лимфомой желудка Ген СаgА Вакуолизирующий токсин (vac-A) - 50-60% (выключение ионтранспортирующих АТФ-аз) Активация EGF,HB-EGF, VEGF Алкоголь-дегидрогеназа – ацетальадельгид – перекисное окисление липидов – повреждение ДНК Муколитические ферменты

Слайд 15

Терапия I линии – в течение 7-14 дней: ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; илиЛансопразол 30 мг х 2 р в день; или Эзомепразол 40 мг х 2 р в день Кларитромицин (Фромилид) 500 мг х2 р/ день Амоксициллин (Хиконцил) 1000 мг х 2 р/ день N.B.: При повышенной чувствительности к пенициллиновым антибиотикам – можно заменить метронидазолом или сразу назначить квадротерапию Эффективность схем лечения I линии превышает 80%. Эффективность лечения проверяется дыхательным тестом с 13СО(NH)2через 4 недели после лечения антибиотиками или через две недели после ИПП.

Слайд 16

Терапия II линии – к в а д р о т е р а п и я: Висмут субсалицилат или субцитрат1 табл. х 4 р/ день ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; илиЛансопразол 30 мг х 2 р в день; илиЭзомепразол 40 мг х 2 р в день Метронидазол500 мг х 3 р/ день Тетрациклин гидрохлорид 500 мг х 4 р/ день

Слайд 17

Наследственный рак желудка

Исследование семей с наследственными формами рака желудка показало, что наследования соответствует моногенному автосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (75-95%) гена Морфологическая форма – диффузная аденокарцинома Наследственные синдромы, при которых рак желудка развивается с повышенной частотой-семейные наследственные полипозы толстой кишки, синдромы Гарднера и Пейтца-Егерса Синдром Линча CDH1 – ген, ассоциированный с карциномой желудка. Располагается на хромосоме 16 и кодирует белок Е-кадхерин, который относится к адгезивным белкам, участвующим в формировании межклеточных контактов. Он также играет роль в передаче сигналов от мембраны к ядру

Слайд 18

Молекулярный патогенез

Супрессоры р53 – инактивация путем микромутаций или делеций соответствующего локуса хромосомы Метилирование промоторных областей супрессорных генов приводит к фенотипу микросателлитной нестабильности, угнетению экспрессии гена рецептора ретиноевой кислоты (RAR-beta), регуляторов клеточного цикла, генов семейства RUNX

Слайд 19

Паранеопластические синдромы

Acantosis nigricans Полимиозит с дерматомиозитом Кольцевидная эритема, буллезный пемфигоид Деменция, мозжечковая атаксия Венозные тромбозы конечностей Множественные старческие кератомы (Симптом Лезера-Трела)

Слайд 20

Чернеющий акантоз

Слайд 21

Полимиозит с дерматомиозитом

Слайд 22

Кольцевидная эритема

В основе кольцевидной эритемы – кожный васкулит либо вазомоторная реакция

Слайд 23

Буллезный пемфигоид

Доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого - пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолизаи с отрицательным симптомом Никольского во всех модификациях. Наиболее обоснованна аутоаллергическая природа болезни: обнаружены аутоантитела к базальной мембране эпидермиса (чаще IgG, реже IgA и других классов).

Слайд 24

Мозжечковая атаксия-телангиэктазия

Наследственный цинк-зависимый иммунодефицит

Слайд 25

Венозные тромбозы конечностей

Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета - Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий тромбофлебит Бюргера), Бадда - Киари болезнь (тромбоз печеночных вен) и др.

Слайд 26

Эруптивный себорейный кератоз(Синдром Лезера-Трела)

Характеризуется внезапным появлением множественного себорейного кератоза в сочетании со злокачественными новообразованиями внутренних органов

Слайд 27

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА (ВОЗ, 2000 год)

Слайд 28

Диагностика

Клиническая картина Данные лабораторных исследований Рентгенологическое исследование ЭГДС с биопсией УЗИ периферических и забрюшинных лимфатических узлов, печени, органов малого таза, передней брюшной стенки околопупочной области Лапароскопия Результаты морфологических исследований

Слайд 29

Классификация рака желудка

По локализации. Анатомические области: Кардиальный отдел; Дно желудка; Тело желудка; Антральный и Пилорический отдел. +тотальное поражение

Слайд 30

Клиника рака желудка

Часто бессимптомна Боль в животе (60%) Похудание (50%) Тошнота и рвота (40%) Анемия (40%) Пальпаторное выявление опухоли желудка (у 30%) Гематемезис и мелена (25%)

Слайд 31

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ЖЕЛУДКА 18 365 б-ных (Wanebo и соавт., 1993)

Слайд 32

Синдром «малых признаков»А.И. Савицкого

Изменение самочувствия больного Общая слабость Стойкое снижение аппетита «Желудочный дискомфорт» Похудание Анемия Потеря интереса к окружающим Психическая депрессия

Слайд 33

Первичная диагностика рака желудка Клиническое обследование ЭГДС с множественной биопсией Гистологическое / цитологическое исследование биоптатов

Слайд 34

Роль ЭГДС 1982г.- 1 биоптат – 70%; 7 биоптатов – 98% (GrahamD.) 2013г. – современные технологии эндоскопии эндоскопия высокого разрешения (HRE) увеличительная (ZOOM) эндоскопия(х 80 – 150) узкоспектральная эндоскопия (NBI) флюоресцентная эндоскопия хромоэндоскопия

Слайд 35

Узкоспектральная эндоскопия(NBI эндоскопия)

Слайд 36

Уточняющая диагностика А. Базовый комплекс Полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом) ЭГДС с биопсией из неизмененных участков слизистой желудка вне зоны предполагаемой резекции Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичных зон. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

Слайд 37

Уточняющая диагностика В. Дополнительные методы Компьютерная или магнитно-резонансная томография Диагностическая лапароскопия Эндосонография Флуоресцентная диагностика Онкомаркеры (РЭА, СА-72-4, СА-125)

Слайд 38

Эндосонография позволяет визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка; определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев; разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и давление извне; оценить состояние перигастральных лимфоузлов; выявить инвазию в соседние органы, крупные сосуды; при раннем раке желудка позволяет с вероятностью до 80% установить глубину инвазии в пределах слизисто-подслизистого слоя. Рис.1 Вид желудка в норме Рис.2 Подслизистый рост рака

Слайд 39

Показания к диагностической лапароскопии: Уточняющаядиагностика субтотальное / тотальное поражение выход на серозу по данным УЗИ/КТ наличие множественных увеличенных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ/КТ начальные проявления асцита визуализируемые при УЗИ/КТ изменения брюшины Противопоказания: осложненный рак желудка, требующий ургентного вмешательства (стеноз, кровотечение, перфорация) выраженный спаечный процесс в брюшной полости после ранее перенесенных операций

Слайд 40

Лапароскопическая флуоресцентная диагностика L Диссеминация по брюшине выявляется у 63,3%. У 16,7% больных диссеминация определялась только в режиме флуоресценции. Чувствительность метода при раке желудка составляет 72,3%, специфичность – 64%, общая точность метода – 69%. МНИОИ им. П.А. Герцена

Слайд 41

Показания к КТ/МРТ: значительное несоответствие результатов различных методов обследования в оценке распространенности опухолевого процесса Невозможность оценки резектабельности по данным других методов исследования прорастание в поджелудочную железу вовлечение крупных сосудов метастазы в печени подозрение на внутригрудное метастазирование Планирование комбинированного лечения Уточняющая диагностика

Слайд 42

Исследование сторожевых Л/У 1 2 3 4

Слайд 43

Терминология

Версия JGCA Ранний рак – Т1 N любое Местно-распространенный рак – Т2-4 N любое Российская версия Ранний рак – Т1 N0 Местно-распространенный рак – Т1-4, N+ – Т4 N0

Слайд 44

Эндоскопическая классификация раннего рака желудка(T1, N любая, M0) I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки) II тип – поверхностный IIa – приподнятый тип IIb – плоский тип IIc – углубленный III тип – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки)

Слайд 45

Классификация распросраненного рака желудка по Borrman’у

Слайд 46

Дифференциальная диагностика

Полипы и другие доброкачественные опухоли, в т.ч. и лейомиомы Язвы Лимфомы Другие саркомы, включая лейомиосаркомы, ГИСТ’ы Метастатические опухоли желудка (меланома, рак молочной железы, рак почки)

Слайд 47

ЖЕЛУДОК (ICD-O C16)

Слайд 48

Т – первичная опухоль

Слайд 49

Слайд 50

ПРИМЕЧАНИЯ

Слайд 51

Регионарные лимфатические узлы

Слайд 52

N – Регионарные лимфатические узлы М – Отдаленные метастазы Отдаленные (М) Регионарные (N) Отдаленные (М) Регионарные (N)

Слайд 53

Прорастание опухоли: в малый и большой сальник; в печень и диафрагму; в поджелудочную железу; в селезенку; в желчевыводящие пути; в поперечно-ободочную кишку; в переднюю брюшную стенку. Лимфогенное метастазирование: в регионарные лимфоузлы; в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова, метастаз в левой подмышечной области), Гематогенное метастазирование: в печень; в легкие; в кости; в мозг. Имплантационные метастазы: диссеминация, локальная или тотальная; в малом тазу (метастаз Крукенберга, Шницлера). ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Слайд 54

pTNM Патологическая классификация pT, pN и pM категории соответствуют T,N иM категориям. pN0При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов GГистопатологическая дифференцировка GxСтепень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференциированная опухоль

Слайд 55

Группировка по стадиям

Слайд 56

Лечение рака желудка

Оперативные вмешательства Химиотерапия Лучевая терапия Комбинированное лечение

Слайд 57

Операция является единственным потенциально курабельным методом лечения для стадий I-IV M0; Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день рандомизированных исследованиях не было показано преимущества D2 над D1 резекцией, что, по-видимому, обусловлено большей частотой осложнений после выполнения спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы (ESMO) В настоящее время рекомендуется выполнение D2 резекции без удаления селезенки и резекции поджелудочной железы. Не менее 14 (оптимально - 25) ЛУ должно быть удалено (ESMO)

Слайд 58

Виды хирургических вмешательств

Радикальные операции: хирургические эндоскопические Паллиативные операции

Слайд 59

Эндоскопическая резекция (ЭР) слизистой при раннем раке желудка Показания: рак желудка строения папиллярной или тубулярной аденокарциномы; I-IIа-b типы опухоли размерами до 2 см IIс тип без изъязвления размером до 1 см. I IIa IIb IIc Частота лимфогенных метастазов – 0% Местные рецидивы – 5% 5-летняя выживаемость –95%

Слайд 60

Хирургическое лечение резектабельного рака желудка I-IV стадии Объемы операции Гастрэктомия Субтотальная дистальная резекция желудка Субтотальная проксимальная резекция желудка Экстирпация оперированного желудка

Слайд 61

Выбор объема операции Дистальная субтотальная резекция желудка показана при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, расположенных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции, так и гастрэктомии. Во всех остальных случаях показана гастрэктомия

Слайд 62

Выбор объема операции Дополнительные критерии, влияющие на выбор объема операции: возраст сопутствующая патология фоновые заболевания желудка прогноз прочие факторы (течение анестезии, анатомические особенности, субъективные и т.п.)

Слайд 63

Выбор объема операции При распространении на пищевод опухолей экзофитной и смешанной формы роста допустимым является отступление на 5 см от пальпируемого края опухоли в проксимальном направлении При опухолях эндофитной формы роста распространение раковых клеток в проксимальном направлении может достигать 10-12 см от видимого края опухоли. При вовлечении ретроперикардиального сегмента пищевода целесообразно выполнять субтотальную резекцию пищевода. Морфологический контроль краев резекции обязателен

Слайд 64

Выбор оперативного доступа При раке желудка без вовлечения розетки кардии выполняют верхнесрединную лапаротомию до тела грудины и широкую диафрагмотомию по Савиных. При опухолях, поражающих розетку кардии или переходящих на пищевод до уровня диафрагмы операцию производят из тораколапаротомного доступа в VI-VIIмежреберье слева. При распространении опухоли выше диафрагмы необходимо выполнение раздельной лапаротомии и торакотомии в V-VIмежреберье справа.

Слайд 65

Слайд 66

Слайд 67

Регионарные лимфатические узлы желудка N1 №1 правые паракардиальные №2 левые паракардиальные №3 вдоль малой кривизны №4 большой кривизны №5 надпривратниковые №6 подпривратниковые

Слайд 68

Регионарные лимфатические узлы желудка N2 №7 левой желудочной артерии №8 общей печеночной артерии №9 чревного ствола №10 ворот селезенки №11 селезеночной артерии

Слайд 69

Регионарные лимфатические узлы желудка N3 №12 печеночно-двенадцатиперстной связки №13 позади головки поджелудочной железы №14 верхних брыжеечных сосудов №15 - средних ободочных сосудов №16 - парааортальные ЛУ №17 передней поверхности головки поджелудочной железы №18 по нижнему краю поджелудочной железы №19 поддиафрагмальные ЛУ №20 пищеводного отверстия диафрагмы

Слайд 70

Регионарные лимфатические узлы желудка (парааортальные ЛУ) №110 нижние параэзофагеальные №111 наддиафрагмальные №112 заднего средостения

Слайд 71

D1 D2 Объемы лимфаденэктомии D3 №1 правые паракардиальные №2 левые паракардиальные №3 вдоль малой кривизны №4 большой кривизны №5 надпривратниковые №6 подпривратниковые №7 вдоль левой желудочной артерии №8 вдоль общей печеночной артерии №9 вокруг чревного ствола №10 ворот селезенки №11 вдоль селезеночной артерии №12 печеночно-двенадцатиперстной связки №19 поддиафрагмальные №20 пищеводного отверстия диафрагмы №110 нижние параэзофагеальные №111 наддиафрагмальные №112 лимфатические узлы заднего средостения №13 позади головки поджелудочной железы №14 вдоль верхних брыжеечных сосудов №15 вдоль средних ободочных сосудов №16 парааортальные №17 на передней поверхности головки поджелудочной железы №18 по нижнему краю поджелудочной железы при переходе на пищевод

Слайд 72

Спленэктомия при раке желудка Увеличение количества гнойно-септических и инфекционных осложнений (поддиафрагмальные абсцессы, панкреатиты, плевриты, пневмонии) Иммунологические нарушения Отрицательное влияние спленэктомии на отдаленные результаты Последствия:

Слайд 73

Абсолютные показания к спленэктомии врастание опухоли в селезенку врастание опухоли в дистальные отделы поджелудочной железы врастание опухоли в селезеночную артерию метастазы в паренхиму селезенки опухолевая инфильтрация желудочно-селезеночной связки в области ворот селезенки невозможность контроля гемостаза при нарушении целостности капсулы селезенки (техническая спленэктомия)

Слайд 74

Спленэктомия не показана локализация опухоли в нижней трети желудка локализация опухоли по передней стенке и малой кривизне желудка глубина инвазии T1 – T2

Слайд 75

Классификация хирургических вмешательств

Слайд 76

10-летние результаты D2 лимфодиссекции по сравнению с D1(Hartgrink et al., 2004)

Параметры* D1D2 Локорегионарный рецидив21% 19% Локорегионарный рецидив 37% 26% + отдаленные метастазы Отдаленные метастазы 11% 15% *Все различия статистически не достоверны

Слайд 77

Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1(D’Angelica et al., 2004)

Параметры* D1 D2/D3 Локорегионарный рецидив53% 56% Перитонеальные метастазы 30% 27% 3. Гематогенные метастазы 49% 53% *Все различия статистически не достоверны

Слайд 78

Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1(Roviello et al., 2003)

Параметры* D1 D2/D3 Локорегионарный рецидив39% 27% Перитонеальные метастазы 16% 18% Кумулятивный риск развития 65% 70% рецидива *Все различия статистически не достоверны

Слайд 79

Комбинированные операции при раке желудка

Разработана методология расширенных комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка по типу верхней левой брюшной эвисцерации с резекцией поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы, диафрагмы, левой доли печени, надпочечника, почки

(Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН) годы

Слайд 83

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ Варианты пластики после гастрэктомии

Петлевая пластика Пластика по Roux-en-Y Петлевой резервуар

Слайд 84

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ

Варианты пластики после проксимальной резекции желудка После проксимальной резекции желудка используются методы эзофаго-гастро-стомии и интерпозиции петли толстой или тонкой кишки. Слабым местом эзофагогастростомии является высокая частота рефлюкс-эзофагита. С физиологической точки зрения методинтерпозиции является лучшим, а придлине интерпонированной кишки 30 см иболее риск рефлюкс-эзофагита минимальный.

Слайд 85

Значение реконструкции

Улучшение качества жизни пациентовза счет увеличения количествапринимаемой пищи и уменьшениякратности питания; Стабилизации показателей массы тела; Профилактика пищеводного рефлюкса.

Слайд 86

Методы реконструкции с включением 12-перстной кишки

Hunt-Lawrence-Rodino

Слайд 87

Резектабельный рак желудка IV стадии 1. Циторедуктивные операции показаны: при местнораспространенном раке желудка IV стадии (T3N3), солитарном и единичных изолированных метастазах в печени ограниченной диссеминации по брюшине при возможности выполнения полной циторедукцииR0. 2. После операции целесообразно проведение полихимиотерапии. 3. При массивном канцероматозе, множественных отдаленных метастазах, невозможности полной циторедукцииR0 результаты хирургического лечения неудовлетворительные. Операции целесообразны только с паллиативной целью у больных с осложненным течением рака.

Слайд 88

Химиотерапия

Неоадъювантная Адъювантная Внутрибрюшинная а) интраоперационная б) адъювантная Паллиативная

Слайд 89

Адъювантная терапия Результаты хирургического лечения остаются малоудовлетворительными Адъювантная лучевая терапия, снижая частоту местных рецидивов, не улучшает выживаемость Адъювантная химиотерапия после радикальных операций лишь незначительно улучшает отдаленные результаты, что подтверждено многочисленными исследованиями Hermans et al, 1993, 11 исследований, n=2096 Earle and Maroun, 1999, 13 исследований, n=1990

Слайд 90

Адъювантная терапия В 2007 году опубликованы результаты Японского рандомизированного исследования, изучавшего эффективность адъювантноймонохимиотерапии новым пероральным химиопрепаратом из группы фторпиримидинов – S-1 Препарат назначали перорально по 80 мг/кв.м в день в течение года после радикальной операции при раке желудка II-III стадий. Длительность одного курса составляла 4 недели с 2 недельным перерывом. Анализ отдаленных результатов показал достоверное увеличение 3-летней выживаемости больных, получавших адъювантную химиотерапию препаратом S-1, с 70,1% до 80,1%.99

Слайд 91

Периоперационная химиотерапия

Рандомизированное исследование MAGIC Лечение включало в себя 3 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, 5-ФУ) с последующей операцией и еще тремя курсами химиотерапии по аналогичной схеме. Исследование продемонстрировало достоверное повышение 5-летней выживаемости с 23 до 36% в группе комбинированного лечения. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20

Слайд 92

Межгрупповое рандомизированное исследование (INT-0116). 603пациента с резектабельным раком желудка хирургия +адъювантнаятерапия либо толькохирургия Режим адъювантной терапии: 1 курс 5-ФУ + лейковорин лучевая терапия 45 Гр (25 дней) + 5ФУ / лейковорин в 1, 4, 23 и 25 дни облучения 2 курса химиотерапии 5-ФУ / лейковорин Адъювантная химиолучевая терапия

Слайд 93

Адъювантная химиолучевая терапия Эффективность: безрецидивная 3-летняя выживаемость 49% против 32% 3-летняя выживаемость 52% против 41% медиана выживаемости 35 против 28 месяцев Критический анализ исследования INT-0166 показал, что объем хирургического лечения был неадекватным у большинства больных. Так расширенная лимфаденэктомия D2 была выполнена лишь у 10% больных, стандартная лимфаденэктомия D1 – 36%, а у 54% больных объем лимфодиссекции характеризовался как D0. На этом фоне частота местных рецидивов в группе только хирургического лечения достигала 64%, что значительно хуже результатов лечения рака желудка в Европе и Японии. В группе больных, которым была выполнена лимфаденэктомия D2, не было отмечено достоверного увеличения выживаемости в результате комплексного лечения.

Слайд 94

Адъювантная химиолучевая терапия

В исследование включено 990 больных. Основная группа (544) – D2 операция + ХЛТ (схема аналогична INT 0116), контроль – только D2 операция (446) Результаты: Kim S., Lim DH., Lee J., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85

Слайд 95

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (HIPEC) при раке желудка Kimet al. 2001 (n=103) Профилактика канцероматоза при раке желудка с инвазией серозного покрова 5-летняя выживаемость при опухолях с инвазией серозы (исключая IV стадию) увеличилась с 44,4% до 58,5%, а при IIIB стадии – с 25% до 41,7%. T3-T4 IIIB HIPEC HIPEC control control

Слайд 96

Паллиативная химиотерапия рака желудка

Монохимиотерапия редко приводит к ремиссии Полихимиотерапия более эффективна, но увеличивает токсичность и стоимость лечения Химиотерапия рака желудка в монорежиме 5-фторурацилом

Посмотреть все слайды

Подготовила ученица 11 «Б» класса Правко Анастасия

Слайд 2: РАК Желудка

Рак желудка - злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака легких. Чаще рак желудка возникает у мужчин

Слайд 3

По статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности, в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ. Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов. Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии, по мнению многих ученых, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины. В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваниях желудка. В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.

Слайд 4: Строение желудка

Слайд 5: Предраковые состояния

хронический атрофический гастрит хроническая язва желудка аденоматозные полипы кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки). анемия, вызванная дефицитом витамина B12.

Слайд 6: Предраковые состояния

Слайд 7: Первые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки, общие для онкологических заболеваний. Хроническая усталость. Быстрая утомляемость. Необъяснимая потеря веса.

Слайд 8: Малые признаки рака желудка

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый синдром малых признаков. Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота, чувство переполнения. Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение. Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать периодически, часто появляются после еды. Немотивированная другими факторами потеря аппетита. Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если опухоль возникла в верхней части желудка). Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад) ; рвота «кофейной гущей» или с кровью, жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке, требующие срочного вызова скорой помощи.

Слайд 9: Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка) на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка) сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс. При раке тела желудка (средняя часть желудка), даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость, анемия, похудание и т. п.

10

Слайд 10

3. Болевая форма рака желудка. Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

11

Слайд 11: Стадии рака желудка

Выявляемость рака от одной стадии к другой возрастает, и одновременно снижается продолжительность жизни больного, вероятность излечения. Можно обозначить четыре стадии прогрессирования заболевания: Нулевая стадия Поражается исключительно слизистая желудка. Лечение рака в этом случае возможно без проведения полосной операции, с использованием эндоскопической техники и с применением наркоза. В этом случае лечение рака желудка имеет самый благоприятный прогноз – 90 % случаев выздоровления.

12

Слайд 12: 1 стадия

Опухоль проникает более глубоко в слизистую оболочку, а также создает метастазы в лимфатических узлах вокруг желудка. Выживаемость при лечении рака на этой стадии составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак крайне редко. 2 стадия Опухоль не затрагивает только мышечную ткань желудка, имеются метастазы в лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость при диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

13

Слайд 13: 3 стадия

Рак проникает целиком в стенки желудка, поражены лимфатические узлы. Рак желудка 3 степени выявляется довольно часто (1 случай из семи), но пятилетняя выживаемость в этом случае – 15–38 %. 4 стадия Раковая опухоль проникает не только в желудок, но и дает метастазы в другие органы: поджелудочную железу, крупные сосуды, брюшину, печень, яичники и даже в легкие. Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных. Только в 5 % случаях врачебный прогноз длительности жизни больного превышает 5 лет.

14

Слайд 14: Рак желудка и диагностика

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее границ. Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака. Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли. Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений. Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

15

Слайд 15: Рак желудка и диагностика

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани, возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани лимфатических узлов близлежащей зоны. Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для обнаружения метастазирования.

16

Слайд 16: Лечение рака желудка

Лечение рака отличается от терапии других органов. Если при карциномах в других органах операция делается лишь в том случае, когда бессильна обычная терапия, то при раке желудка наоборот. Только оперативное вмешательство может спасти больного. Объясняется тем, что признаки рака нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге больной приходит уже в тот момент, когда началась фаза стеноза и метастаз.

17

Слайд 17: Методы лечения

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые клетки в смежных органах. Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых образований, в случаях с желудком не проводят. Медикаментозное лечение уже не принесет никакого результата, поэтому единственным способом остается - хирургический путь. Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают резекцию желудка, удаляя его большую часть. Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью, при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

18

Слайд 18: Рецидив

Даже полное излечение рака желудка не всегда имеет положительный прогноз: часты случаи рецидивов, которые далеко не всегда можно устранить повторными операциями.

19

Последний слайд презентации: РАК ЖЕЛУДКА: Правила профилактики рака желудка:

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация. Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и красителей. Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов. Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков, кортикоидов). Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических соединений. Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, а также молочных продуктов. Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов между приемом пищи, переедания. Не курить.

Ежегодно в мире регистрируется

800тыс. новых случаев и 628

тыс. смертей.

Страны- “лидеры” по

Япония, Корея, Чили, Россия,

Китай. На них приходится 40%

всех случаев.

Япония – 78 на 100 тыс.

Чили – 70 на 100 тыс.

24. Классификация поTNM

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и

подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более

половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более

половины одного анатомического отдела, но не

поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического

отдела и распространяется на соседние органы

1) дистальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшанно),

2) гастрэктомия (выполняемая

черезбрюшинным и черезплевральным

3) проксимальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшинным и

черезплевральным доступом).

1. Полипозный рак.

2. Язвенный (блюдцеобразный) рак

3. Инфильтративно-язвенная опухоль.

4. Скиррозный рак желудка с диффузноинфильтративным типом роста.

Паллиативное оперативное лечение рака желудка

Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не

устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между

желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии.

При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака

желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление

метастаз и паллиативные гастроэктомии.

Гастроэнтеростомия — лечение рака желудка с помощью создания соустья между

тощей кишкой и желудком.

Гастростомия — заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную

стенку с целью питания больного.

Энтеростомия — выполняется для создания проходимости пищеварительного

тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания

больного.

По Borrmann (2008) макроскопические

типы опухолевого роста подразделяются на

1) полиповидный рак — опухоль, вдающаяся в просвет

желудка, на широком основании, с четкими контурами;

2) изъязвленная форма — опухоль, имеющая вид язвы с

приподнятыми над слизистой оболочкой плотными краями,

с инфильтрацией стенки желудка вокруг нее;

3) язвенно-некротическая форма — опухоль без четких

границ, переходит на неизмененную стенку желудка;

4) диффузно растущий рак без заметной склонности к

изъязвлению, границы опухолевого роста

макроскопически неопределимы.

Чаще всего рак поражает

пилороантральный отдел желудка (60%

наблюдений);

На малой кривизне карцинома развивается у

20-25% больных;

В проксимальном отделе – у 10-15%;

На передней и задней стенках – в 2-5%

наблюдений;

Тотальное поражение регистрируется у 5%

пациентов.

N0 – нет метастазов

N1 – метастазы в регионарных лимфатических

N2 – метастазы во внесвязочного лимфатического

аппарата желудка

М0 – нет метастазов

М1 – отдаленные метастазы

Для изучения гистологического строения рака

желудка в настоящее время используется

Международная гистологическая

классификация ВОЗ (1982)

а) папиллярная;

б) тубулярная;

в) муцинозная;

г) перстневидноклеточная.

Железисто-плококлеточный рак (аденоакантома)

Плоскоклеточный рак

Недифференцированный рак

Неклассифицируемый рак.

Т — Первичная опухоль

преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль

без инвазиии собственной оболочки слизистой (carcinoma in

опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого

слоя.

опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной

оболочки.

опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную

брюшину) без инвазии в соседние структуры.

опухоль распространяется на соседние структуры.

Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или

пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии

при всех локализациях, включая желудок.

N — Регионарные лимфатические узлы

недостаточно данных для оценки регионарных

нет признаков метастатического поражения

регионарных л/узлов

N1 имеются метастазы в 1-5-ти л/узлах

N2 имеются метастазы в 6-15-ти л/узлах

N3 имеются метастазы более, чем в 16 л/узлах

М — Отдалённые метастазы

недостаточно данных для определения

отдалённых метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

имеются отдаленные метастазы (Вирхова,

Крукенберга,

Шницлера,

канцероматоз брюшины, в печень)

Стандартные (субтотальная

дистальная резекция желудка,

проксимальная резекция

желудка, гастрэктомия)

Расширенные (D2, D3)

Комбинированные

Ю.Е.Берёзов 1976 г.

20. 3 стадия.

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка)

на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение

при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере

прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне

появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за

грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной

этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его.

При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка)

сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота,

рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс.

При раке тела желудка (средняя часть желудка),

даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни

длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость,

анемия, похудание и т. п.

3. Болевая форма рака желудка.

Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут

отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи.

Боль нередко продолжается в течение длительного периода

времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях.

При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они

не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их

сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах

рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный

характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу

или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине.

Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита,

невралгии.

Т1 - опухоль не выходит за пределы кардии;

Т2 - опухоль занимает кардиальный отдел;

ТЗ - опухоль кардии распространяется на пищевод и

тело желудка.

Выявляемость рака от одной стадии к

другой возрастает, и одновременно

снижается продолжительность жизни

больного, вероятность излечения.

Можно обозначить четыре стадии

Поражается исключительно слизистая желудка.

Лечение рака в этом случае возможно без

проведения полосной операции, с

использованием эндоскопической техники и с

применением наркоза.

В этом случае лечение рака желудка имеет

самый благоприятный прогноз – 90 % случаев

выздоровления.

Опухоль проникает более глубоко в слизистую

оболочку, а также создает метастазы в

лимфатических узлах вокруг желудка.

Выживаемость при лечении рака на этой стадии

составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак

крайне редко.

Опухоль не затрагивает только мышечную

ткань желудка, имеются метастазы в

лимфоузлах.

Пятилетняя выживаемость при

диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

Рак проникает целиком в стенки желудка,

поражены лимфатические узлы.

Рак желудка 3 степени выявляется

довольно часто (1 случай из семи), но

пятилетняя выживаемость в этом случае –

Раковая опухоль проникает не только в желудок,

поджелудочную железу, крупные сосуды,

брюшину, печень, яичники и даже в легкие.

Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных.

Только в 5 % случаях врачебный прогноз

длительности жизни больного превышает 5 лет.

TxNxM1

выживаемость в

зависимости от

I стадия – 97,8%

II стадия – 72,0%

III стадия – 44,8%

T. Kinoshita et al, 1998.

IA (ранний рак, ограниченный слизистой

оболочкой желудка) выполняют малоинвазивные

эндоскопические и лапароскопические вмешательства –

эндоскопическая мукозэктомия или лапароскопическая

резекция желудка, субтотальные резекции желудка.

При стадиях IB, II, IIIA, IIIB и IV (T4N2M0)

выполняют лимфодиссекцию в объеме D2

D3 и парааортальная лимфодиссекция не

улучшают результатов лечения

(только при T4N2M0) стадиях –

комбинированное лечение с

предоперационной химиотерапией. Объем

лимфодиссекции при последующей операции

не превышает D2.

Комплексное лечение подразумевает

сочетание оперативного

вмешательства с неоадъювантной

(предоперационной) или

адъювантной (послеоперационной)

полихимиотерапией, либо с

различными вариантами

химиолучевого лечения.

В настоящее время применяют различные методики

комбинированного лечения с использованием пред-, интраи послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия в

основном преследует цель – профилактику

локорегионарных рецидивов. В случае предоперационного

воздействия мишенью воздействия являются клинические и

субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и

послеоперционном облучении – гипотетически

сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые

клетки либо их комплексы. До настоящего времени при

комбинированном лечении больных раком желудка

использовали в основном две схемы фракционирования

дозы: классическое фракционирование (по 2Гр 5 раз в

неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс-ИКК (по 4 Гр 5 раз в неделю до

суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим

эквивалентным 30 Гр).

Еще один вариант комбинированного

лечения – интраоперационное облучение

электронным пучком после удаления

опухоли. Такое воздействие станет

доступным практическим онкологическим

учреждениям после широкого внедрения в

практику ускорительной терапевтической

техники, генерирующей пучков электронов с

энергией 8-15 МэВ. При этом доза

однократного облучения может составить от

15 Гр до 20 Гр.

Лучевое лечение. Лучевое лечение рака желудка не нашло

широкого практического применения ввиду опасности

обширных лучевых повреждений органов брюшной полости. В

ряде случаев у больных с резектабельными опухолями,

особенно с локализацией в кардиоэзофагеальной зоне,

отказавшихся от операции или при наличии противопоказаний

к ней показано проведение лучевой терапии в радикалных

дозах по расщепленному курсу. Целесообразно использовать

классическое фракционирования либо схемы динамического

фракционирования.

Такой же может быть лечебная тактика при рецидивах рака в

культе желудка. В этих случаях можно применять и сочетания

наружного облучения с внутриполостным. При больших

объемах поражения и существующей опасности распада

опухоли, а также у ослабленных больных показано облучение

через решетчатые диафрагмы в разовых дозах 3 Гр и СОД 6080 Гр под открытыми участками.

Если нерезектабельность процесса очевидна и без

оперативного вмешательства, то в отсутствие

облучение с поллиативными целями. В1/3 случаев после

облучения происходит временное уменьшение опухоли и

улучшение проходимости кардии.

Химиотерапия. Химиотерапию проводит при первичнонерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах

опухоли,а также после выполнения паллиативных

оперативных вмешательств и пробных лапаротомий. Чаще

всего лечения применяют 5-фторурацил (5-ФУ) и фторафур

как в виде монотерапии, так и в составе различных схем

полихимиотерапии. 5-ФУ вводят внутривенно через день из

расчета 15мг на 1 кг массы больного (750- 1000 мг).

Суммарная доза препарата на курс лечения составляет 3,5-5 г.

другая методика заключается во ведения препарата в той же

разовой дозе, но с недельным перерывом. Продолжительность

курса лечения в этих случаях составляет 6-8 нед. Повторные

курсы проводят с интервалом 4-6 нед.

Фторафур вводят (внутривенно или перорально) в суточной

дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 ч

(в среднем по800 мг 2 раза в сутки). Суммарная доза при этом

составляет 30-40 г. данный препарат очень удобен для

амбулаторного лечения, поскольку его можно применять

У «сохранных» пациентов с нерезектабельными опухолями

классической методике в СОД 30-40 Гр и параллельно

ежедневно внутривенное введение 250 мг 5-ФУ.последний

можно вводить и через день, тогда разовую дозу повышают до

500-700 мг. Суммарная курсовая доза цитостатика в обоих

случаях не должна превышать 3-6г.

Стадия 0

Стадия IА

Стадия IВ

Стадия IIIA T2 a/b

СтадияIIIB T3

Стадия IV T4

Стадии РЖ

любая N

14. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

Фактор питания

Фактор условия хранения

продуктов питания

Helicobacter pylori

Существует предположение, что пища может

играть роль канцерогена в различных

— быть канцерогеном;

— быть растворителем канцерогенов;

— превращаться в канцерогены в процессе обработки;

канцерогенов;

— недостаточно ингибировать канцерогены.

В настоящее время все большее внимание

уделяют влиянию Helicobacter pylori на

возникновение рака желудка. Это

обусловлено сообщениями отечественных и

зарубежных исследователей, которые

отмечают увеличение уровня заболеваемости

у лиц, инфицированных данных

микроорганизмом.

Эксперты ВОЗ признали: с морфологической

точки зрения существует предрак, причем

следует различать предраковые состояния и

предраковые изменения.

Предраковое состояние – понятие

клиническое и характеризуется теми

заболеваниями желудка, которые наиболее

часто предшествуют развитию рака.

Предраковые изменения – сумма

морфологических признаков, называемых

дисплазией, предшествующих и сопутствующих

Как показали исследования, состояние

кислотообразования не имеет

самостоятельного значения. В возникновении

рака: возможны гипоацидность (20,2%),

анацидность (44,3%), нормацидность (18,2%),

гиперацидность (18,2%).

У 60% больных начальным раком желудка в

анамнезе имеются указания на хронические

заболевания; ведущими среди них являются

хронический гастрит – 76,7%, у 12,4%

больных ранее была диагностирована

язвенная болезнь 12-перстной кишки, у 7% язвенная болезнь желудка, у 0,8% — полипы, у

3,1% — оперированный ранее желудок.

Эпителиальные полипы

По течению ЭП подразделяются на 1) не неопластические и 2)

неопластические. Неопластические – аденомы слизистой желудка. Они

делятся по макроскопической форме роста на: плоские и папиллярные.

Возникают на фоне существующей метаплазии слизистой желудка.

Частота развития рака на фоне неопластических аденом колеблется в

широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 621%, папиллярных – значительно чаще (20-76%).

Резекция желудка

Рак развивается в оставшейся части. Причины изменений, отсроченных

во времени, до конца не ясны. Однако наиболее вероятным фактором

является

основной

париетальных

ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН

желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в

слизистой оставшейся части желудка, что можно рассматривать, как

предраковые изменения. Время развития рака после резекции желудка

составляет от 15 до 40 лет.

Болезнь Менетрие

Является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических

складок

слизистой,

напоминающей

снижением

кислотпродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. Заболевание

является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически.

Пернициозная анемия

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ

повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции

антител против клеток протонной помпы, клеток продуцирующих пепсиноген и

внутренний фактор Касла.

Хроническая язва желудка?

Вопрос дискутабельный. Признавался факт возникновения рака в воспалительно

изменённых тканях края язвы (50-ые г.). Однако дальнейшие исследования

позволили отметить, что лишь 10% РЖ сочетались с хронической язвой, в 75%это был первичный РЖ, протекавший с изъязвлением. Т.о. связь язвы желудка

и РЖ не рассматривается как достоверная.

8. Малые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки,

общие для онкологических заболеваний.

Хроническая усталость.

Быстрая утомляемость.

Необъяснимая потеря веса.

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может

сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый

синдром малых признаков.

Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота,

чувство переполнения.

Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение.

Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать

периодически, часто появляются после еды.

Немотивированная другими факторами потеря аппетита.

Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если

опухоль возникла в верхней части желудка).

Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад);

рвота «кофейной гущей» или с кровью,

жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке,

требующие срочного вызова скорой помощи.

слабость, утомляемость в

течении недель и месяцев

стойкое понижение и потеря

аппетита

желудочный дискомфорт

прогрессирующее похудание

стойкая анемия

депрессия, апатия

9. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

К местным проявлениям

относят симптомы

отсутствие физического удовлетворения от

насыщения,

тупая давящая характерная боль,

чувство переполнения и распирания в

эпигастральной области,

снижение или отсутствие аппетита,

отвращение к мясу, рыбе.

слабость,

похудание,

адинамия,

быстрая утомляемость от привычной работы и понижение

интереса к ней (у 90%);

депрессия,

анемия, связанная со скрытой кровопотерей и опухолевой

интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком

заболевания.

При запущенных формах рака наблюдается повышение

температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами

лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие

воспалительных процессов вне желудка.

невралгии.

Клинических признаков, характерных

для начальной формы рака желудка, не

существует. Он может протекать

бессимптомно или проявляться

признаками заболевания, на фоне

которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при

массовом эндоскопическом

обследовании населения. Гастроскопия

позволяет обнаружить изменения на

слизистой оболочке желудка диаметром

менее 0,5 см. и взять биопсию для

верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна

в группе людей повышенного

онкологического риска. К факторам

повышенного онкологического риска

предраковые заболевания желудка

(хронический гастрит, хроническая язва

желудка, полипы желудка);

хронический гастрит культи желудка у

оперированных по поводу неонкологических

заболеваний желудка через 5 лет и более

после резекции желудка;

действие профессиональных вредностей

(химическое производство).

Клинические проявления рака

желудка многообразны, они зависят от

патологического фона, на котором

развивается опухоль, т.е. от

предраковых заболеваний, локализации

опухоли, формы ее роста,

гистологической структуры, стадии

распространения и развития

осложнений.

а. Эндоскопическое исследование

(фиброгастродуоденоскопия)

Благодаря эндоскопическим методам

исследования можно визуально выявить опухоль.

При этом можно оценить ее размеры, характер роста,

наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности

слизистой оболочки желудка. Немаловажно и то, что

во время фиброгастроскопии можно взять участок

опухоли для морфологического исследования

(биопсия). Но, к сожалению, информативность

однократной биопсии чаще всего не превышает 50%

и для установления точного морфологического

диагноза необходимо выполнение нескольких

Изменения в анализах крови появляются на поздних

стадиях рака желудка. Самым частым проявлением рака

желудка в лабораторных анализах является анемия. Анемия

развивается в основном вследствие кровотечения из тканей

опухоли, но кроме того определенное влияние на развитие

анемии оказывает нарушение всасывания веществ.

По мере прогрессирования анемии будет увеличиваться и

СОЭ.

Возможно развитие лейкимоидной реакции. При этом

количество лейкоцитов в крови будет превышать 30000,

появятся миелоциты и миелобласты.

Одним из частых проявлений в анализе крове при раке

желудка и других формах рака является гипопротеинемия и

диспротеинемия.

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает

возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода,

двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее

Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака.

Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает

возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой

метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение

рака желудка.

Эндоскопическая ультрасонография — позволяет предельно точно изучить состояние

всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли.

Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в

уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять

минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать

участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений.

Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения

узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые

позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также

способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины

инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура

нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани,

возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои

желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани

лимфатических узлов близлежащей зоны.

Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое

выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится

камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется

в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы

новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда

необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка.

Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые

вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью

обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща

низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для

обнаружения метастазирования.

Рентгенологическая диагностика. Полноценное

исследование должно включать рентгеноскопию и

рентгенографию в вертикальном и горизонтальном

положениях больного, в известных и строго

определенных для каждого отдела и стенок желудка

позициях при разной степени контрастирования

бариевой взвесью и воздухом. Необходимым условием

является дозированная компрессия доступных отделов

органа. Методика первичного контрастирования

позволяет оценить недоступные пальпации отдела

желудка, изучить их рельеф, выявить границу

опухолевой инфильтрации. Завершаться исследование

должно в условиях «тугого наполнения» для оценки

конфигурации стенок, определения зон нарушения

инфильтрации.

Цель: определение локализации, объема поражения,

перехода процесса на пищевод и двенадцатиперстную

кишку и степень их стенозирования, размеров и роста

Видеогастроскопия — визуальный осмотр желудка с

забором материала для гистологического исследования.

Фиброгастроскопическое исследование позволяет

определить локализацию, анатомически тип роста

В случаях эндоскопического выявлении каких-либо

изменений слизистой оболочки желудка необходимо

произвести множественную биопсию всех

подозрительных участков. Причем при язвенных

формах рака необходимо выполнять забор биопсийного

материала как из самой язвы, так и из окружающей ее

слизистой оболочки. При локализации опухоли в

нижней или верхней трети желудка показана биопсия

множественных участков визуально-неизменненой

слизистой оболочки в оставшихся 2/3 органа для

определения фоновых изменений слизистой, что в

значительной степени может повлиять на выбор

объема оперативного вмешательства.

Морфологическая диагностика. Исследованию

следует подвергать не только биоптаты из желудка, но

и печени, париетальных диссеминатов, полученных при

лапароскопии, а также в результате прицельной

биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Следует сказать, что в ряде случаев не удается

получить морфологическое подтверждение диагноза

при наличии явных клинических и инструментальных

признаков рака желудка, что особенно часто бывает

при инфильтративных опухолях с преимущественным

распространением по подслизистому слою. В таких

ситуациях следует отдавать предпочтение активной

хирургической тактике – диагностической лапаротомии

с интраоперационной уточняющей диагностикой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковое исследование желудка складывается из 3

этапов: 1)трансабдоминальное исследование;

2) полипозиционное полипроекционное исследование

желудка после заполнения его дегазированной жидкостью

для улучшения визуализации стенок органа;

3) завершающим этапом является исследование стенки

желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при

котором оценивают глубину инвазии стенки желудка

опухолью, состояние перигастральных лимфатических

Лапароскопия. Лапароскопическую диагностику

проводят с целью уточнения глубины поражения

опухолью стенки желудка, в частности выхода на

серозную оболочку, выявления распространения ее на

соседние органы и обнаружения асцита и париетальных

диссеминатов. Сопоставления лапароскопических

данных о прорастании серозного покрова желудка с

данными морфологического исследования

резецированного желудка показало достоверность

метода на 95% случаев.

Лабораторная диагностика. Исследование крови в

раннем периоде болезни редко выявляют какие-либо

изменения. Анемия, как правило, развивается вторично

вследствие постоянной кровопотери, недостаточной

усвояемости пищевых веществ, в частности железа, при

ахлоргидрии, а также при интоксикации. Изменение

состава периферической крови наиболее выражено при

метастатическом поражении нескольких органов и

наиболее характерно при метастазировании в печень и

поджелудочную железу, менее выражено при

забрюшинном прорастании опухоли.

Прежде всего следует помнить о предраковых

заболеваниях желудка, которые могут давать те же

хронически гастрит, полипоз, хроническая язва

Карциномы следует дифференцировать от

неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка,

опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а

также воспалительных и других изменений,

симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис,

актиномикоз, амилоидоз и др.).

При кардиоэзофагеальном раке следует проводить

дифференциальную диагностику с заболеваниями

пищевода, а первую очередь с ахалазией.

19. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Рак желудка метастазирует преимущестенно

лимфогенным путем. Возможны также

гематогенный, контактный и

имплантационный пути распространения.

Кроме того встречаются комбинации всех трех

путей метастазирования.

Чаще всего отмечается следующая

сначала поражаются регионарные барьеры

(лимфатические узлы, расположенные в

связках желудка), затем лимфатические узлы,

сопровождающие крупные артерии, питающие

желудок, затем забрюшинные и органы

брюшной полости.

51. Лечение РЖ

Лечение – хирургическое.

Рак желудка – абсолютное показание к

операции. Радикальным

вмешательством является резекция

желудка или гастрэктомия.

1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки

и пищевода в пределах здоровых тканей;

2) удаление в едином блоке с желудком трех групп

лимфатических узлов, которые могут быть поражены

метастазами при данной локализации рака;

3) абластическое опрерирование т.е. использование

комплекса приемов, направленных на уменьшение

возможности так называемой манипуляционной

диссеминации.

Противопоказания к операции могут

быть онкологического и общего

характера. Операция противопоказана

при наличии отдаленных метастазов в

печень, легкие, в надключичные

лимфатические узлы, при наличии

большого асцита. Противопоказаниями

общего характера является резкая

кахексия, тяжелые сопутствующие

заболевания.

Лечение рака отличается от терапии других органов.

Если при карциномах в других органах операция

делается лишь в том случае, когда бессильна обычная

терапия, то при раке желудка наоборот.

Только оперативное вмешательство может спасти

больного. Объясняется тем, что признаки рака

нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге

больной приходит уже в тот момент, когда началась

фаза стеноза и метастаз.

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко

помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые

клетки в смежных органах.

Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых

образований, в случаях с желудком не проводят.

Медикаментозное лечение уже не принесет никакого

результата, поэтому единственным способом остается хирургический путь.

Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают

резекцию желудка, удаляя его большую часть.

Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью,

при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе

операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировой

клетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю

выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются

малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция

делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем

удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и

всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом

пищевод с тонкой кишкой сшиваются.

Лечение оперативным радикальным вмешательством

субтотальная проксимальная резекция желудка;

гастроэктомия;

субтотальная дистальная резекция желудка.

Субтотальная дистальная резекция

При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и

лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны.

Субтотальная проксимальная резекция желудка

Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с

параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также

частью большого сальника.

Лечение рака желудка гастрэктомией

При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом,

сальниками и всеми зонами метастазирования.

Если рак желудка распространился на соседние органы, делают

расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе

с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего

больного.

Лечебная тактика решается индивидуально в каждом

конкретном случае на МДГ с обязательным участием

хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка –

хирургический. В последние годы разрабатывают

принципы и методики комбинированного комплексного

лечения. Лучевую и лекарственную терапию в качестве

самостоятельных методов применяют только при

противопоказаниях к операции у больных с

запущенным раком или тяжелыми сопутствующими

заболеваниями.

При раке желудка применяют 3 основных типа

гастрэктомия

дистальная субтотальная резекция- удаление

4/5 и более частей желудка.

проксимальная сустотальная резекцияудаления 4/5 и более частей желудка.

Показанием к дистальной субтотальной резекции

желудка является экзофитный рак нижней трети

желудка. По строгим показаниям эта операция

допускается при небольших эндофитных или

смешанной формы роста опухолях пилороантрального

отдела. В практике такие опухоли встречаются не

более чем в 1,5% случаев, что определяет низкую

значимость этих операций.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка

чрезбрюшинным доступом выполняют только при

экзофитной опухоли верхней трети желудка, не

распространяющуюся на розетку кардии.

Гастрэктомию выполняют при раке любой

макроскопической формы роста,

местнораспространенной опухоли, а также при

субтотальном или тотальном поражении

органа. При этом до формирования

анастомоза необходимо проведение срочного

морфологического исследования удаленного

желудка, позволяющего убедиться в

отсутствии опухолевых клеток по линии

резекции желудка и пищевода во избежание

продолженного роста опухоли.

Сегодня продолжен поиск новых хирургических подходов,

позволяющих надеяться на улучшение отдаленных

результатов лечения рака желудка. Одним из путей решения

данной проблемы является выполнение расширенных и

комбинированных оперативных вмешательств.

Хирургические подходы, когда удаляются лимфатические

узлы только при их макроскопических изменениях, следует

исследование лимфатических узлов после операции

позволяет установить, что «интактные» лимфатические узлы

поражаются метастазами рака в 57,1% наблюдений.

Учитывая большое число лимфатических узлов,

потенциально способных подвергаться метастазированию,

невозможно установить истинное лимфогенное

метастазирование, а, следовательно, и стадию опухолевого

процесса без максимально полного удаления и изучения

всех регионарных лимфатических коллекторов, то есть без

выполнения расширенной лимфодиссекции.

не превышает D2.

фракционирования.

внутрь.

Оперативное

Комбинированное

Комплексное

Возможность полного удаления опухоли

Отсутствие отдалённых метастазов: в

печени (Н1-Н3), Вирхова, Крукенберга,

Шницлера, с.М.Джозеф, канцероматоза

брюшины (Р1-Р3),

Функциональная переносимость

вмешательства

Показания к выполнению субтотальной дистальной резекции

Экзофитные

рентгенологических

эндоскопических

признаков

инфильтративного роста.

Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть

нет мультицентричных очагов роста.

отсутствуют метастазы в лимфоузлы паракардиальной

зоны, забрюшинные, селезёночные, в области чревного

ствола, в воротах селезёнки.

Отсутствие массивного выхода процесса на серозную

оболочку желудка

Проксимальная субтотальная резекция желудка

может быть выполнена при размерах опухоли

до 4 см, с локализацией в проксимальном

отделе без распространения на верхнюю

треть. Причём обязательной является

резекция неизменённой визуально и

пальпаторно стенки желудка на 2см

дистальнее определяемой границы опухоли

при поверхностностелящемся характере

роста, на 3см при экзофитном и на 5см при

эндофитном и смешанном типах роста.

Хирургический метод остаётся золотым стандартом в

радикальном лечении РЖ, позволяющим надеяться на

полное выздоровление.

Радикальные операции по поводу РЖ включают обязательное

моноблочное удаление регионарных лимфатических

узлов.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон

регионарного метастазирования вместе с первичным

очагом при РЖ связана с именем японского хирурга Jinnai

(1962), который на основании своих результатов

рассматривал такой объём вмешательства как

радикальный. С этого момента расширенная радикальная

лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап

операции стала общепризнанной доктриной

хирургического лечения РЖ в Японии.

Различные варианты лимфодиссекции нашли своё

отражение в классификации объёма вмешательства, на

основании последнего удаляемого этапа

метастазирования.

ТИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Стандартная гастрэктомия (СГ) D1 при объёме

лимфодиссекции N1.

Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 при

объёме лимфодиссекции N1-2.

Расширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3при

объёме лимфодиссекции N1-3.

Химиотерапия – неоадъювантная, адъювантная,

периоперационная, адъювантная химио и/или

лучевая терапия, гипертермическая

интраоперационная интраперитонеальная

химиотерапия (ГИИХ), ранняя

послеоперационная интраперитонеальная

химиотерапия

Самостоятельная химиолучевая терапия

Предоперационная и интраоперационная

лучевая терапия

Стадия 1 – 74,0%(D1), 92,4% (D2,3)

Стадия 2 – 66,1% (D1), 75,9% (D2,3)

Стадия3 – 24,6% (D1), 47,7%(D2,3)

Стадия4 — 0% (D1), 16% (D2,3)

Japanese Gastric Cancer Association,

1992

43. Оперативное лечение РЖ

доступом),

Определяя показания к хирургическому лечению, врач должен

руководстоваться объективными данными клинического и

физикального обследования пациента, на основании которых

производится предоперационное клиническое стадирование

заболевания и оценивается функциональная операбельность.

Обязательно дооперационное морфологическое

исследование биоптата, которое в сочетании с

характеристикой типа роста позволяет планировать

адекватный объём операции

Всем больным необходимы рентгенологическое и

эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих

методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации

по желудку с возможным переходом на смежные структуры

ЖКТ по протяжению (пищевод, 12-перстная кишка) и

классифицировать тип опухолевого роста, что является

интегральным показателем, объединяющим данные

рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическое исследование. Является

основным при определении локализации и

протяжённости поражения стенки органа.

Целесообразно проводить комплексно, используя тугое

заполнение и двойное контрастирование. Первый

наиболее информативен при экзофитных опухолях,

второй (включающий сочетанное применение бария с

шипучими субстанциями на фоне релаксации стенки

желудка с применением глюкагона) – позволяет оценить

интрамуральную инфильтрацию желудочной стенки и

вовлечение смежных структур на протяжении. Следует

отметить, что все больные с выявленными язвами

желудка должны обязательно дополнительно проходить

эндоскопическое исследование с морфологической

верификацией изменений слизистой в области язвы.

Судить о характере язвы только по данным

рентгенологического исследования нельзя.

Эндоскопическое исследование. Является одним из

наиболее информативных методов диагностики РЖ, т.к.,

при нём определяются: граница, характер и форма роста

опухоли; распространение инфильтрации на пищевод;

наличие осложнений. В ряде случаев выполняется

хромэндоскопическое исследование. Для этого слизистая

окрашивается 0,1% раствором индигокармина или

метилтионинием хлоридом. Метод позволяет более

детально устанавливать: границы инфильтрации даже

при эндофитном распространении по подслизистому

слою; наличие синхронной опухоли и интрамуральных

пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне

подслизистого слоя.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного

пространства. Обязательный метод исследования

больных РЖ. У женщин обязательно нужно включать

органы малого таза.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

(ЭУЗИ). Перспективный метод комплексной диагностики

интрамуральной и лимфогенной распространённости

опухолевого процесса. Метод аккумулирует в себе

возможности эндоскопического и ультразвукового

исследований, что позволяет с высокой достоверностью

определить интрамуральную распространённость

процесса, включая: глубину инвазии в стенку, наличие

метастазов в л/у не только перигастральных, но и

забрюшинных и даже парааортальных и выполнена

пункция с целью морфологической верификации.

КТ. Её место в передоперационной диагностике РЖ

остаётся неопределённым. В последнее время

применение спиральных томографов и методов

контрастирования в сочетании с возможностью

построения 3D-изображения улучшило разрешающую

способность метода.

Экстакорпоральное УЗИ. Возможна оценка глубины

инвазии стенки желудка и предоперационное

определение символа сТ. Достаточно высока

чувствительность (76,3%). Лучшая достоверность при

опухолях в слизисто-подслизистом слое (сТ1 – 87,1%) и

при прорастании серозной оболочки и вовлечении

окружающих структур (сТ3/Т4 – 76,9%). В других

случаях возможна гипердиагностика.

Лапароскопия. На сегодняшний день

лапароскопическое исследование является

обязательным в предоперационном стадировании РЖ и

должно рутинно выполняться всем пациентам.

частоту интраперитонеальной диссеминации РЖ,

недиагносцированную при неинвазивных методах

исследования, а также подозрение на наличие

субкапсулярных образованиях в печени, выявленных

при УЗИ и КТ-исследованиях.

Несмотря на значительное повышение

разрешающей способности диагностических

процедур, отработку и оптимизацию методик

исследования, окончательное заключение об

истинной распространённости процесса с

возможностью выполнения радикальной

операции зачастую удаётся получить лишь при

интраоперационной ревизии.

Комбинированные

Экзофитные

рентгенологических

эндоскопических

признаков

оболочку желудка

узлов.

метастазирования.

лимфодиссекции N1.

8. Факторы риска возникновения РЖ

Высокое потребление нерафинированных жиров

Особенности питания (мало животного белка,

свежей зелени, витамина С, микроэлементов,

молока и молочных продуктов, преобладание

растительных продуктов с избытком крахмала,

употребление горячей пищи, нерегулярное

Курение, особенно в сочетании с алкоголем

обратная – цинка, марганца

Одной из достоверных причин развития рака

желудка являются N-нитрозоамины, часто

эндогенные. Пусковым моментом патогенеза

является снижение кислотности желудочного

сока, при хроническом гастрите,

способствующее развитию патогенной флоры,

с увеличением синтеза нитросоединений.

15. Фоновые заболевания или группы риска развития рака желудка

Эпителиальные полипы

Резекция желудка

является

удаление

основной

париетальных

Болезнь Менетрие

слизистой,

напоминающей

извилины

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация.

Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и

пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и

красителей.

Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может

Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков,

кортикоидов).

Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических

соединений.

Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и

микроэлементами, а также молочных продуктов.

Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов

между приемом пищи, переедания.

Первичная профилактика рака желудка в

целом повторяет таковую для других

злокачественных опухолей.

Вторичная имеет ряд особенностей. Она

базируется на своевременном выявлении и

адекватном лечении предраковых

заболеваний и раннего рака желудка.

Основной задачей в этом вопросе является

активное выявление больных с данной

патологией. Внедрение скрининговых

программ.

Наиболее благоприятные результаты

хирургического лечения рака желудка

могут быть получены при лечении

ранних форм рака.

При поражении только слизистой

оболочки 5-летняя выживаемость

достигает 96-100%,

при поражении слизистой оболочки и

подслизистого слоя – 75%.